| کشور | ایران | استان | مازندران | شهرستان | آمل |
| تاریخ تولد | 1343/06/04 | تاریخ شهادت | 1364/07/27 | آبادی | ایرا |
| مضعیت تاهل | مجرد | جنسیت | مذکر | دین | اسلام |
| مذهب | شیعه | عضویت | انتظامی – سرباز | یگان | ناحیه انتظامی آذربایجان غربی |
| تحصیلات | راهنمایی | رشته تحصیلی | – | مسئولیت | – |
| نام پدر | محمدحسین | نام مادر | منور الیاسی | تخصص | – |
| رسته | شغل | – |
شناسنامه شهادت و تدفین
| تاریخ شهادت | 1364/07/27 | محل شهادت | ژاندارمری مهاباد | عملیات | – |
| موضوع شهادت | کردستان | نحوه شهادت | جراحات وارده به بدن | ||
| محل دفن | آمل | تاریخ تدفین | 1364/07/30 | گلزار | امام زاده ابراهیم |
